Transfundir o no: Una complicada cuestión para los cuidados críticos prehospitalarios

Los profesionales de la salud disponen de un variado rango de opciones de tratamiento cuando el paciente sufre una pérdida significativa de sangre en el marco hospitalario, pero la situación se complica mucho fuera de él. Una de las decisiones claves es la de transfundir o no sangre y hemoderivados

El doctor Victor Viersen del Departamento de Anestesiología de la Universidad de Ámsterdam, en Holanda, pone como ejemplo un motorista que se vio involucrado en una colisión frontal con un coche, con una velocidad combinada de alrededor de 120 Km por hora (unas 75 millas por hora). El paciente tenía una grave lesión en la pelvis que le provocó una pérdida masiva de sangre y una presión arterial indetectable.

“Por suerte, llevamos una nevera con productos para cubrir las emergencias”, dice el doctor Viersen. “Pude darle dos bolsas de glóbulos rojos, dos unidades de plasma descongelado, y dos gramos de fibrinógeno. Eso es casi un litro de volumen, y después de administrárselo, obtuvimos una presión sanguínea de 40 sobre 20 (mm Hg). Así es como lo traté, junto con líquidos cristaloides porque me había quedado sin hemoderivados, hasta que llegamos al hospital, donde alcanzó una recuperación neurológica total.

Evidencias contradictorias

La necesidad de transfusión prehospitalaria era evidente en este caso. Sin embargo, los resultados de estudios clínicos sobre los beneficios de la transfusión el en marco preclínico no son tan evidentes. Algunos estudios han demostrado el beneficio de la transfusión en cuanto a morbilidad y mortalidad, mientras que otros no. Por otro lado, es cada vez más evidente que la transfusión posiblemente tenga un papel en el cuadro prehospitalario, pero solo para un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes y en situaciones determinadas.

Uno de esos grupos fue identificado a través de un análisis post hoc combinado de los estudios Control de Sangrado Importante Tras Trauma (COMBAT, por sus siglas en inglés) y Plasma Prehospitalario Médico en el Aire (PAMPer, por sus siglas en inglés), los cuales incluyeron un total de 626 pacientes con trauma y shock hemorrágico1,2,3. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir el tratamiento estándar o dos unidades de plasma descongelado seguido de tratamiento estándar en el marco prehospitalario.

El estudio PAMPer mostró una reducción de la mortalidad de casi el 30 % con la transfusión de plasma en el marco prehospitalario, mientras que el estudio COMBAT no demostró una ventaja en supervivencia. En el análisis post hoc combinado, en pacientes para los cuales la relación riesgo-beneficio era favorable al uso prehospitalario de plasma, este tratamiento estaba asociado con una mayor supervivencia cuando los tiempos de transporte superaban los 20 minutos.

Si tenemos en cuenta los recientes estudios controlados aleatorizados sobre transfusión prehospitalaria en general, estos datos sugieren que la transfusión prehospitalaria no acarrea beneficios. Sin embargo, analizando detenidamente los datos, en retrospectiva, muchos de los pacientes transfundidos no necesitaban la transfusión

Cómo garantizar un beneficio óptimo

Como explica el doctor Viersen, “la transfusión prehospitalaria puede ser beneficiosa, pero no si se da a cualquier paciente hipotenso y con sospecha de sangrado. No podemos de momento predecir quién necesita una transfusión”. Y es un problema porque los hemoderivados son en general costosos, escasean, y son imprescindibles en otros ámbitos clínicos.

Sin embargo, a la vez que se acumulan las evidencias en pacientes y situaciones en los cuales la transfusión prehospitalaria puede ser más beneficiosa, se están llevando a cabo esfuerzos para optimizar su uso y la relación coste-eficacia

Plasma liofilizado

Octapharma ha estado trabajando en una solución a este dilema. Un estudio publicado el 1 de octubre de 2022 mostró que una nueva forma congelada-desecada (liofilizada) del plasma humano tratado con S/D de Octapharma, un plasma humano de grado farmacológico para infusión único, es una alternativa viable al plasma congelado. Ofrece un perfil de calidad comparable pero con la ventaja logística de un mayor tiempo de almacenamiento a temperatura ambiente 4. En febrero de 2023, las autoridades sanitarias europeas aprobaron la presentación liofilizada del plasma humano tratado con S/D de Octapharma para la transfusión también en entornos prehospitalarios.

“El plasma humano tratado con S/D de Octapharma es un producto fiable en situaciones de emergencia donde la reanimación mediante plasma está indicada”, comenta Oliver Hegener, vicepresidente y jefe de la Unidad de Negocio Internacional de Cuidados Críticos l (IBU, por sus siglas en inglés).

“El plasma humano tratado con S/D de Octapharma en forma de polvo liofilizado, nuestro nuevo producto, puede mantenerse a temperatura ambiente en la sala de urgencias o en la parte trasera de la ambulancia por 24 meses, y emplearse cuando sea necesario”. El producto se puede reconstituir de forma rápida, simplemente añadiendo el agua que lo acompaña. Esto supone una opción mucho más flexible y eficiente de usar en entornos prehospitalarios y en situaciones o regiones con poca infraestructura. Estamos deseando cubrir esta brecha en el tratamiento de pacientes heridos de gravedad.

La decisión de transfundir o no sigue siendo un reto, y el equipo de Oliver está trabajando con expertos en el campo de cuidados críticos y trauma para que los profesionales de la salud puedan tomar decisiones fundamentadas sobre el momento en que la transfusión es adecuada y qué productos usar para la misma. La iniciativa incluye un variado programa educativo, con clases magistrales en manejo del sangrado, seminarios, congresos y programas educativos adaptados, tales como octaCARE. Este programa está diseñado para dar acceso a los facultativos a los conocimientos y experiencias de los expertos que lideran el campo.

References:

1. Moore HB, Moore EE, Chapman MP, et al. Plasma-first resuscitation to treat haemorrhagic shock during emergency ground transportation in an urban area: a randomised trial. Lancet. 2018 Jul 28;392(10144):283-291. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31553-8.Epub 2018 Jul 20. PMID: 30032977; PMCID: PMC6284829.

2. Sperry JL, Guyette FX, Brown JB, et al; PAMPer Study Group. Prehospital Plasma during Air Medical Transport in Trauma Patients at Risk for Hemorrhagic Shock. N Engl J Med. 2018 Jul 26;379(4):315-326. doi: 10.1056/NEJMoa1802345. PMID: 30044935.

3. Pusateri AE, Moore EE, Moore HB, et al. Association of Prehospital Plasma Transfusion With Survival in Trauma Patients With Hemorrhagic Shock When Transport Times Are Longer Than 20 Minutes: A Post Hoc Analysis of the PAMPer and COMBAT Clinical Trials. JAMA Surg. 2020 Feb 1;155(2):e195085. doi: 10.1001/jamasurg.2019.5085. Epub 2020 Feb 19. PMID: 31851290; PMCID: PMC6990948.

4. Heger A, Gruber G. Frozen and freeze-dried solvent/detergent treated plasma: Two different pharmaceutical formulations with comparable quality. Transfusion. 2022 Dec;62(12):2621-2630. doi: 10.1111/trf.17139. Epub 2022 Oct 1. PMID: 36181447.